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患者さま紹介

連絡先（地域連携室宛）

TEL 072-671-1118（直通）

FAX 072-671-1090

病院代表電話 072-671-1008

受付時間

月～金曜

8:30～19:00

土曜

8:30～17:00

日・祝日

休み

診察依頼入院依頼オープン検査セカンドオピニオン

診察依頼

ご紹介の手順

後日予約外来

地域連携室にお電話していただき、予約日時を決定の上、診療情報提供書（紹介状）をFAX送信してください。
貴院書式の診療情報提供書(紹介状)でも結構です。
紹介状原本と当院からFAXした予約票を患者さまにお渡しください。

当日受診

地域連携室にお電話していただき、診療情報提供書（紹介状）をＦＡＸ送信してください。
地域連携室対応時間外（平日午後19時以降、土17時以降、日・祝日）は病院代表にお電話ください。
当院は二次救急告示医療機関として24時間先生方からのご紹介を受ける体制をとっております。

診療情報提供書
(PDF)

※急性腹症ホットライン
直通電話 072-671-1500（医療機関専用）

急性腹症を疑う症例は直通電話にお電話下さい。担当医師が対応させていただきます。

入院依頼

ご紹介の手順

地域連携室にお電話していただき診療情報提供書(紹介状)をFAX送信してください。（貴院の書式でも結構です）
調整後に速やかにご連絡いたします。
地域連携室対応時間外（平日午後19時以降、土17時以降、日・祝日）は病院代表にお電話ください。
当院は開放型病院の認定を受けております。どうぞ開放型病床のご利用をお願いします。

診療情報提供書
(PDF)

オープン検査

予約方法

地域連携室にお電話していただき予約日時を決定の上、検査用診療情報提供書をFAX送信してください。
時間外の場合はFAXを入れていただけましたら、翌営業日に当方よりご連絡致します。

検査項目

MRI3.0テスラ（頭部・頚部・肩・肘・手、足関節・両下肢・その他）
MRI1.5テスラ（頚、胸、腰椎・股関節・腰部・腹部・MRCP・その他）
CT（頭部・腹部・胸部・副鼻腔・冠動脈・DIC-CT・DIP-CT・その他）
内視鏡（胃カメラ・大腸ファイバー）
エコー（腹部・心臓・頚部・その他)
消化管造影（胃透視・注腸造影）
骨密度測定
負荷心電図
ホルター心電図
ABI
呼吸機能検査

オープン検査に関する書式

検査用診療情報提供書　
(PDF)

MRI・CT

MRI問診票
(PDF) CT検査注意書
(PDF) 造影検査説明書
問診票・同意書(PDF)

胃カメラ

胃カメラを
受けられる方へ(PDF) 内視鏡検査
問診票(PDF)

大腸ファイバー

大腸ファイバーを
受けられる方へ(PDF) 内視鏡検査
問診票(PDF)

セカンドオピニオンの受け入れ

完全予約制になっていますので、地域連携室にお電話していただき、セカンドオピニオン申込書と診療情報提供書（紹介状）をFAX送信してください。担当医に確認し、日程が決定しましたら予約票をFAX送信いたします。
当日は、診療情報提供書（紹介状）・検査データ（CD-R含む）・予約票・セカンドオピニオン申込書・同意書・外来問診票をご持参ください。

セカンドオピニオン
申込書診療情報提供書
(紹介状)

セカンドオピニオン
同意書セカンドオピニオン
外来問診票

以下の項目を必ず患者さまにご確認の上、ご連絡ください

診察ではなく、専門医としての意見の提供のみになります

訴訟を目的としている場合や転院希望での相談は対象外となります

1時間　11,000円です。 (健康保険適用外で、全額自費になります)

患者さま紹介連携医療機関のご紹介院外誌「輪」

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