入院前問診票（利用者情報）
「急な入院で、施設での様子が病院にうまく伝わらなかった」という経験はありませんか？
2026年4月11日に開催した医療・介護連携の会「かけはしネット」でもご紹介したこの問診票は、施設から病院へ利用者さんの情報をお伝えするためのツールです。
既往歴・ADL・食事形態・服薬・医療処置の可否・延命処置の希望など、入院時に必要な情報をまとめて記録できます。

※記入に際してのお願い
・救急搬送に限り、この用紙の使用をお願いします。
・救急搬送時に利用者さまのご家族へ当院を受診する旨のご連絡をお願いします。
・この用紙の「搬送状況」欄に救急搬送に至る経緯を記載してください。
・延命処置の欄は、最新の情報であるかを確認し、確認日を必ずご記載ください。
・内服情報（お薬手帳含む）も一緒に搬送時に救急隊にお渡しください。